Les conductes agressives, d'oposició, desobedients o desafiants es troben sovint en la població infantil i juvenil com a part d'un desenvolupament evolutiu "normal". Establir els límits on s'ha d'anar al professional de la salut és difícil de concretar. Les pistes ens les ha de donar la freqüència, magnitud i perseverança en el temps de la conducta en qüestió en funció de l'edat del nen. El fet que considerem la manifestació d'aquesta conducta com trastorn lleu (no clínic) o trastorn més sever (clínic), té una importància vital ja que d'això va a dependre el tipus d'intervenció.
Quan els problemes de comportament no són considerats clínics, la intervenció psicològica es dirigeix a informar i assessorar els pares (tècniques de domini de contingències, reforç, etc ...) principalment. En el trastorn clínic, el psicòleg a més haurà de treballar directament amb el nen en tasques d'avaluació i intervenció com a part del tractament.
En aquesta secció s'analitzaran les característiques generals dels trastorns clínics de conducta. Per veure informació sobre els problemes habituals de conducta en la infància (Problemes de conducta) prémer sobre l'enllaç.
En aquesta secció s'analitzaran les característiques generals dels trastorns clínics de conducta. Per veure informació sobre els problemes habituals de conducta en la infància (Problemes de conducta) prémer sobre l'enllaç.
2- Els primers signes
Els Trastorns del comportament són extremadament comuns en la infància. Del 2 al 7%, dels nens en edat escolar compleix els criteris diagnòstics de TDHA (Trastorn Dèficit atencional amb hiperactivitat), o bé un trastorn de conducta.
Des dels primers mesos de vida poden observar-se, en alguns casos, conductes que a la llarga es podrien convertir en trastorns del comportament. En el següent apartat s’exposen alguns símptomes primerencs.
Des dels primers mesos de vida poden observar-se, en alguns casos, conductes que a la llarga es podrien convertir en trastorns del comportament. En el següent apartat s’exposen alguns símptomes primerencs.
3- Evolució:
| Edat: | Manifestacions o signes: |
| 6 a 12 mesos | Alguns autors afirmen que poden aparèixer ja algunes conductes semblants a l'agressió. |
| 12 a 18 mesos | Es poden establir conductes d'empènyer o colpejar per obtenir alguna cosa. |
| 18 a 24 mesos | Es comencen a observar conductes que poden ser classificades de hostils o agressives cap als altres. |
| 30-36 mesos | Es redueixen les conductes agressives que tenen com a finalitat obtenir alguna cosa i en el seu lloc comença a aparèixer l'agressivitat verbal i les amenaces. |
| 36-48 mesos | Repertori de conductes obstinades i intransigents. |
| 5 a 6 anys | Problemes d'atenció. Crueltat amb els animals, comportaments d'oposició, mentides, petits furts, etc. |
Hi ha evidències que els trastorns de conducta severs que presenten els preescolars situen a aquests nens en un alt risc de presentar trastorns de conducta en edat escolar, adolescència i edat adulta. La qual cosa indica la importància d'una detecció i intervenció precoç.
Segons estudis epidemiològics, la prevalença de trastorns de conducta severs (clínics) en l'etapa preescolar se situa al voltant del 4 al 9% de la població. Actualment aquestes dades estan augmentant.
Segons estudis epidemiològics, la prevalença de trastorns de conducta severs (clínics) en l'etapa preescolar se situa al voltant del 4 al 9% de la població. Actualment aquestes dades estan augmentant.
4 - Característiques bàsiques dels T.C.
- Transgressió de les normes socials.
- Agressivitat.
- Impulsivitat.
- Absència de sensibilitat als sentiments dels altres.
- Caràcter manipulador.
- Permanència en el temps de les conductes.
- Manca de resposta als premis i el càstig.
- Caràcter inapropiat per a la seva edat.
5- Factors de mal pronòstic
- Començament dels T.C. a poca edat.
- Varietat, freqüència i amplitud dels símptomes.
- Associació amb el T.D.A.H.
- Absència de pautes educatives en la família.
- Nivell econòmic i sociocultural desfavorit.
- Presència de violència i maltractaments en l'entorn proper.
- Història de conducta delictiva en la família.
6- Etiologia
-Els Trastorns de conducta no són una entitat simple, sinó el resultat de la interacció de diferents tipus de vulnerabilitat psicobiològica i de molts tipus diferents de estressors ambientals.
-Des de la bioquímica s'assenyala el problema de l'autoregulació del sistema nerviós autònom i, problemes del metabolisme de les substàncies noradrenèrgiques, que estarien implicades en la manifestació d'agressivitat. Encara no verificat del tot, alguns investigadors apunten a la presència d'un nivell més elevat de testosterona en els subjectes amb TC. Això els predisposaria a episodis disruptius amb més facilitat.
-Els factors ambientals són igualment importants. Els abusos i el maltractament s'apunten com a factors d'alt risc per a la gènesi dels TC. Les mancances afectives severes en la infància apunten cap al mateix sentit. Finalment assenyalar la influència dels models inadequats (pares delinqüents, maltractadors, alcohòlics, etc).
-Des de la bioquímica s'assenyala el problema de l'autoregulació del sistema nerviós autònom i, problemes del metabolisme de les substàncies noradrenèrgiques, que estarien implicades en la manifestació d'agressivitat. Encara no verificat del tot, alguns investigadors apunten a la presència d'un nivell més elevat de testosterona en els subjectes amb TC. Això els predisposaria a episodis disruptius amb més facilitat.
-Els factors ambientals són igualment importants. Els abusos i el maltractament s'apunten com a factors d'alt risc per a la gènesi dels TC. Les mancances afectives severes en la infància apunten cap al mateix sentit. Finalment assenyalar la influència dels models inadequats (pares delinqüents, maltractadors, alcohòlics, etc).
7 - Comorbiditat i patologies associades
-Els Trastorns de Conducta apareixen freqüentment associats a nens amb TDAH.
-Molts dels nens afectats per T.C. presenten un Quocient Intel·lectual (Q.I.) límit. Aquesta associació entre T.C. i Q.I. límit no seria conseqüència del fracàs escolar ja que es dóna a edats molt primerenques.
-Hi ha una alta correlació entre T.C. i problemes d'aprenentatge, sobretot en l'àrea verbal.
-Problemes cognitius precedirien als trastorns de la conducta.
-La disfunció del lòbul frontal en els TC, implicaria problemes de memòria, raonament abstracte i de concentració.
-Els TC, poden aparèixer associats amb altres trastorns clínics com depressió, ansietat, retard mental, epilèpsies, trastorn bipolar i dificultats de l'aprenentatge en àrees específiques com la lectura, escriptura o càlcul.
-Molts dels nens afectats per T.C. presenten un Quocient Intel·lectual (Q.I.) límit. Aquesta associació entre T.C. i Q.I. límit no seria conseqüència del fracàs escolar ja que es dóna a edats molt primerenques.
-Hi ha una alta correlació entre T.C. i problemes d'aprenentatge, sobretot en l'àrea verbal.
-Problemes cognitius precedirien als trastorns de la conducta.
-La disfunció del lòbul frontal en els TC, implicaria problemes de memòria, raonament abstracte i de concentració.
-Els TC, poden aparèixer associats amb altres trastorns clínics com depressió, ansietat, retard mental, epilèpsies, trastorn bipolar i dificultats de l'aprenentatge en àrees específiques com la lectura, escriptura o càlcul.
8- Pautes avaluació i intervenció
-Els Trastorns de Conducta (TC), conformen un conglomerat de símptomes que van des de la desobediència, l'insult verbal, amb menyspreu de les persones, a manifestacions comportamentals d'agressivitat física extrema. S'ha comentat ja la multiplicitat de factors, interns i externs, decisius en la seva gènesi i expressió. Ara per ara, el tractament que ha demostrat major efectivitat, segons molts estudis, és la combinació del tractament farmacològic amb la psicoteràpia (en aquells casos que la medicació està indicada). S'han utilitzat, segons la gravetat, els estimulants (metilfenidat) o els anti-psicòtics (risperidona).
La medicació, encara que pot millorar molts dels símptomes positius (impulsivitat, hipercinèsia, agressivitat, manca d'atenció ...) no millora els aspectes relacionats amb les habilitats comunicatives o socials. Les tècniques cognitiu-conductuals són les més utilitzades en la modificació de comportaments disruptius i / o agressius a nivell de terapia psicològica.
-La intervenció és multicontextual i s'aplica un cop efectuada l'avaluació i l'anàlisi funcional de la conducta o conductes problemàtiques.
-L 'entrevista amb els pares és fonamental, en un primer moment, per obtenir informació, però aquesta, no sol estar expressada en termes conductuals sinó en termes de la seva pròpia interpretació dels fets i circumstàncies. Pot passar també que hi hagi discrepàncies entre diferents membres de la família sobre l'origen i / o manteniment del problema. Igualment, es pot donar la situació que el nen sigui etiquetat com a "problemàtic", "rebel", "intractable "..., sense assumir, els pares, cap compromís en els fets. A hores d'ara ja s'haurà establert un marc d'interaccions verbals coercitives i desafiants entre ambdues parts que garanteixen la perpetuació del problema.
-El nen ens aportarà el seu punt de vista. És necessària la utilització de autoregistres a l'hora d'analitzar la seva conducta i obtenir informació sobre les seves conseqüències (positives o negatives) o la seva freqüència i intensitat. Aquest instrument ens permet, a més, fomentar la autoobservació i l'augment de consciència, per part del nen, del problema. Una altra font d'informació necessària és la del tutor o professor, especialment, si les conductes es manifesten també en aquest àmbit.
Caldrà també valorar l’estat emocional del nen donat que moltes conductes disruptives obeeixen a mancances afectives i/o de maltractament físic o afectiu.
La medicació, encara que pot millorar molts dels símptomes positius (impulsivitat, hipercinèsia, agressivitat, manca d'atenció ...) no millora els aspectes relacionats amb les habilitats comunicatives o socials. Les tècniques cognitiu-conductuals són les més utilitzades en la modificació de comportaments disruptius i / o agressius a nivell de terapia psicològica.
-La intervenció és multicontextual i s'aplica un cop efectuada l'avaluació i l'anàlisi funcional de la conducta o conductes problemàtiques.
-L 'entrevista amb els pares és fonamental, en un primer moment, per obtenir informació, però aquesta, no sol estar expressada en termes conductuals sinó en termes de la seva pròpia interpretació dels fets i circumstàncies. Pot passar també que hi hagi discrepàncies entre diferents membres de la família sobre l'origen i / o manteniment del problema. Igualment, es pot donar la situació que el nen sigui etiquetat com a "problemàtic", "rebel", "intractable "..., sense assumir, els pares, cap compromís en els fets. A hores d'ara ja s'haurà establert un marc d'interaccions verbals coercitives i desafiants entre ambdues parts que garanteixen la perpetuació del problema.
-El nen ens aportarà el seu punt de vista. És necessària la utilització de autoregistres a l'hora d'analitzar la seva conducta i obtenir informació sobre les seves conseqüències (positives o negatives) o la seva freqüència i intensitat. Aquest instrument ens permet, a més, fomentar la autoobservació i l'augment de consciència, per part del nen, del problema. Una altra font d'informació necessària és la del tutor o professor, especialment, si les conductes es manifesten també en aquest àmbit.
Caldrà també valorar l’estat emocional del nen donat que moltes conductes disruptives obeeixen a mancances afectives i/o de maltractament físic o afectiu.
9- Algunes tècnicas d'intervenció
Independentment de la utilització de la paraula per intentar arribar a solucions en les manifestacions conductuals disruptives i depenent sempre, del tipus, freqüència i magnitud de la mateixa, s'haurà d 'establir un pla d'intervenció concret, determinant els passos a seguir. En els casos que l'ús de la paraula està limitada o és impossible (retard mental o quadres associats a síndromes genètics que cursen amb dèficits cognitius severs), la intervenció serà bàsicament a nivell de modificació de conducta.
-Abans de procedir a la intervenció caldrà haver concretat els següents punts:
1 º -Quina és la conducta o conductes i s'hauria d'adaptar (el que fa i com).
2 º - Història de la conducta disruptiva (quan va sorgir, quan es produeix, durada ....)
3 º - Anàlisi Funcional. Conjunt de variables que intervenen en l'emissió i / o manteniment de la conducta (antecedents-conseqüències).
4 º- Seleccionar metes per al tractament (metes generals, específiques, a curt, mitjà i llarg termini).
5 º- Avaluar la motivació cap al "canvi" no tan sols del nen sinó també de la família. Les seves expectatives, nivell de col·laboració, habilitats i recursos personals, etc ... Cal establir sistemes de comunicació més eficaces entre les parts, evitant les interaccions coercitives.
6 º- Escollir d'inici les tècniques més simples, amb alta probabilitat d'eficàcia, però adaptats al funcionament de la família.
7 º- Plantejar a la família una explicació raonada sobre la base de l'avaluació efectuada i els principis de l'aprenentatge implicats en la conducta disruptiva.
8 º- Establir reunions periòdiques supervisades pel terapeuta per analitzar els canvis i l'evolució del problema.
-A continuació s'exposen algunes de les tècniques cognitiu-conductuals per a la intervenció en els Trastorns de conducta. S'exposaran de manera molt general, ja que, cada trastorn, en funció de les seves característiques, requerirà de tècniques adaptades a les exigències particulars del cas.
1 -Moldejament de la conducta.
S'utilitza per incorporar noves conductes positives, no presents en el repertori actual, i per afrontar les situacions de risc amb alternatives desitjables. El terapeuta ensenya, pas a pas, amb aproximacions successives i reforç la resposta que volem establir.
2 -Economia de Fitxes.Aquestes tècniques resulten molt útils per a l'establiment de conductes alternatives de col·laboració a casa i activitats quotidianes. Bàsicament consisteix en lliurar reforçadors (pot ser algun tipus de fitxa, moneda, etc.) quan aparegui la conducta desitjada. Posteriorment i segons un pla traçat amb anterioritat, es bescanvien per un premi més gran. El principal repte d'aquesta tècnica és que un cop retirem els reforçadors materials, els mateixos reforços naturals (resposta positiva de l'entorn davant del canvi) arribin a mantenir per si sols les conductes en qüestió.
3 -Cost de la resposta.
Pot aplicar conjuntament amb l'economia de fitxes. Consistiria en la retirada d'algun dels reforçadors lliurats contingentment a l'aparició de la conducta no desitjada i previ acord per les parts.
4 -Temps Fora.
Contingentment a l'emissió, per part del nen, de la conducta inadequada, se li retira del lloc o separa del grup durant un temps breu (5 a 10 minuts). L'adult, quan procedeix a separar el nen, ha de procurar fer-ho sense violència verbal o física i dient-li que quan corregeixi la seva actuació tornarà a la situació d'inici. Aquesta tècnica pot provocar reaccions emocionals col·laterals i s'ha d'utilitzar amb prudència en funció de l'edat del nen i el tipus de conducta.
5-Reestructuració cognitiva - Auto-instruccions - Autocontrol.
Mitjançant aquestes tècniques es pretén donar un nou significat a les situacions problema. S'ensenya al nen a controlar i modificar les ordres verbals interioritzades que poden estar formant part de la gènesi del problema. Perquè el nen aprengui a comportar-se de forma més apropiada necessita estar convençut que la nova forma de comportar-se li portarà beneficis.
6-La Relaxació.
La relaxació pot ser útil, en alguns casos, com a complement del tractament terapèutic. S'ensenya al nen estrategies de relaxació que contraresten els elevats nivells d'activació fisiològica que solen precedir a la conducta agressiva.
7-Contracte Familiar.
Especialment útil per a casos d'adolescents que viuen en un constant conflicte amb els seus pares i altres familiars (germans, avis, etc ...). Quan les coses estan molt difícils en les interaccions familiars, el Contracte Conductual, establirà per escrit una sèrie d'acords, pactats de comú acord per les parts (adolescent i resta família) i que regularà noves formes d'interacció. L'adolescent pot obtenir així una sèrie de beneficis (per exemple arribar una mica més tard el cap de setmana sense rebre bronques) però haurà de comprometre a mantenir neta la seva habitació o estudiar un determinat temps. El Contracte ha d'especificar clarament totes aquestes circumstàncies i haurà de ser signat per les parts, lliurant una còpia al terapeuta.
8-Habilitats Socials.
L'entrenament en Habilitats Socials és un dels més utilitzats en el tractament de les conductes disruptives i / o agressives. El seu principal objectiu és ensenyar al nen conductes més eficaces que puguin ser utilitzades en diferents situacions socials. Habilitats com conversar, relacionar-se amb els seus iguals, expressar les seves idees, sentiments i fins i tot les seves queixes, es pot fer sense utilitzar l'agressivitat o la coerció.
-Abans de procedir a la intervenció caldrà haver concretat els següents punts:
1 º -Quina és la conducta o conductes i s'hauria d'adaptar (el que fa i com).
2 º - Història de la conducta disruptiva (quan va sorgir, quan es produeix, durada ....)
3 º - Anàlisi Funcional. Conjunt de variables que intervenen en l'emissió i / o manteniment de la conducta (antecedents-conseqüències).
4 º- Seleccionar metes per al tractament (metes generals, específiques, a curt, mitjà i llarg termini).
5 º- Avaluar la motivació cap al "canvi" no tan sols del nen sinó també de la família. Les seves expectatives, nivell de col·laboració, habilitats i recursos personals, etc ... Cal establir sistemes de comunicació més eficaces entre les parts, evitant les interaccions coercitives.
6 º- Escollir d'inici les tècniques més simples, amb alta probabilitat d'eficàcia, però adaptats al funcionament de la família.
7 º- Plantejar a la família una explicació raonada sobre la base de l'avaluació efectuada i els principis de l'aprenentatge implicats en la conducta disruptiva.
8 º- Establir reunions periòdiques supervisades pel terapeuta per analitzar els canvis i l'evolució del problema.
-A continuació s'exposen algunes de les tècniques cognitiu-conductuals per a la intervenció en els Trastorns de conducta. S'exposaran de manera molt general, ja que, cada trastorn, en funció de les seves característiques, requerirà de tècniques adaptades a les exigències particulars del cas.
1 -Moldejament de la conducta.
S'utilitza per incorporar noves conductes positives, no presents en el repertori actual, i per afrontar les situacions de risc amb alternatives desitjables. El terapeuta ensenya, pas a pas, amb aproximacions successives i reforç la resposta que volem establir.
2 -Economia de Fitxes.Aquestes tècniques resulten molt útils per a l'establiment de conductes alternatives de col·laboració a casa i activitats quotidianes. Bàsicament consisteix en lliurar reforçadors (pot ser algun tipus de fitxa, moneda, etc.) quan aparegui la conducta desitjada. Posteriorment i segons un pla traçat amb anterioritat, es bescanvien per un premi més gran. El principal repte d'aquesta tècnica és que un cop retirem els reforçadors materials, els mateixos reforços naturals (resposta positiva de l'entorn davant del canvi) arribin a mantenir per si sols les conductes en qüestió.
3 -Cost de la resposta.
Pot aplicar conjuntament amb l'economia de fitxes. Consistiria en la retirada d'algun dels reforçadors lliurats contingentment a l'aparició de la conducta no desitjada i previ acord per les parts.
4 -Temps Fora.
Contingentment a l'emissió, per part del nen, de la conducta inadequada, se li retira del lloc o separa del grup durant un temps breu (5 a 10 minuts). L'adult, quan procedeix a separar el nen, ha de procurar fer-ho sense violència verbal o física i dient-li que quan corregeixi la seva actuació tornarà a la situació d'inici. Aquesta tècnica pot provocar reaccions emocionals col·laterals i s'ha d'utilitzar amb prudència en funció de l'edat del nen i el tipus de conducta.
5-Reestructuració cognitiva - Auto-instruccions - Autocontrol.
Mitjançant aquestes tècniques es pretén donar un nou significat a les situacions problema. S'ensenya al nen a controlar i modificar les ordres verbals interioritzades que poden estar formant part de la gènesi del problema. Perquè el nen aprengui a comportar-se de forma més apropiada necessita estar convençut que la nova forma de comportar-se li portarà beneficis.
6-La Relaxació.
La relaxació pot ser útil, en alguns casos, com a complement del tractament terapèutic. S'ensenya al nen estrategies de relaxació que contraresten els elevats nivells d'activació fisiològica que solen precedir a la conducta agressiva.
7-Contracte Familiar.
Especialment útil per a casos d'adolescents que viuen en un constant conflicte amb els seus pares i altres familiars (germans, avis, etc ...). Quan les coses estan molt difícils en les interaccions familiars, el Contracte Conductual, establirà per escrit una sèrie d'acords, pactats de comú acord per les parts (adolescent i resta família) i que regularà noves formes d'interacció. L'adolescent pot obtenir així una sèrie de beneficis (per exemple arribar una mica més tard el cap de setmana sense rebre bronques) però haurà de comprometre a mantenir neta la seva habitació o estudiar un determinat temps. El Contracte ha d'especificar clarament totes aquestes circumstàncies i haurà de ser signat per les parts, lliurant una còpia al terapeuta.
8-Habilitats Socials.
L'entrenament en Habilitats Socials és un dels més utilitzats en el tractament de les conductes disruptives i / o agressives. El seu principal objectiu és ensenyar al nen conductes més eficaces que puguin ser utilitzades en diferents situacions socials. Habilitats com conversar, relacionar-se amb els seus iguals, expressar les seves idees, sentiments i fins i tot les seves queixes, es pot fer sense utilitzar l'agressivitat o la coerció.
10- Els estils conversacionals en els TC.
-Amb els nens que presenten T.C. la conversa no és fàcil ni per part dels pares, de mestres o fins i tot el terapeuta. Estan acostumats a que els seus intercanvis verbals es realitzen d'una forma conflictiva, d'oposició als interlocutors. En el procés d'escolarització d'aquests alumnes sol produir-se allò que Toquen (1994; 2004) defineix com "ritualització del conflicte". Això fa referència al fet que es dóna una certa cristalització de les representacions, actituds i pressuposicions que cadascun dels interlocutors té sobre l'altre (nens TC / Professors, educadors, pares). Les pròpies posicions subjectives (els respectius marcs de referència personal i situacional), dels participants els empeny cap a la confrontació. Les representacions que tenen de si mateixos i de l'altre porten a cada un dels interlocutors a definir i interpretar la situació sobre la base de les seves pròpies sospites i perjudicis, percebent que atempten a la seva imatge i sentiments. En definitiva, s'obstaculitza l'establiment de bases contextuals comunes i, en conseqüència, s'impossibilita la construcció d'un marc de referència compartit per les dues parts.
-En parlar amb un nen amb T.C. sempre haurem de tenir present aquest substrat subjectiu, doncs, els participants en parlar, es comporten d'acord amb les seves interpretacions, coneixements i sentiments vitals que constitueixen els seus marcs de referència personal.
-Sol ser freqüent que ens trobem amb nens o nenes que no respectin una mínima estructura de participació. Veus superposades entre els interlocutors, interrupcions, bloquejos i ruptures que es manifesten de moltes maneres (negativa a parlar en un primer moment, tons de veu elevats fins a arribar a cridar, silencis .....). D'aquesta manera es crea i es consolida un context de conflicte, hipotecant qualsevol possibilitat de generar acords i elements compartits. Per tant es tanca l'oportunitat a la confiança mútua.
-Així doncs, el repte principal per a pares, educadors o mestres serà trobar les formes i els medis mitjançant els quals podem transformar aquest context de conflicte, on imperen els punts de referència de cadascuna de les parts, per un context mental on l'experiència comú serveix de base per establir un sistema d'interpretació i interacció més compartit.
-En parlar amb un nen amb T.C. sempre haurem de tenir present aquest substrat subjectiu, doncs, els participants en parlar, es comporten d'acord amb les seves interpretacions, coneixements i sentiments vitals que constitueixen els seus marcs de referència personal.
-Sol ser freqüent que ens trobem amb nens o nenes que no respectin una mínima estructura de participació. Veus superposades entre els interlocutors, interrupcions, bloquejos i ruptures que es manifesten de moltes maneres (negativa a parlar en un primer moment, tons de veu elevats fins a arribar a cridar, silencis .....). D'aquesta manera es crea i es consolida un context de conflicte, hipotecant qualsevol possibilitat de generar acords i elements compartits. Per tant es tanca l'oportunitat a la confiança mútua.
-Així doncs, el repte principal per a pares, educadors o mestres serà trobar les formes i els medis mitjançant els quals podem transformar aquest context de conflicte, on imperen els punts de referència de cadascuna de les parts, per un context mental on l'experiència comú serveix de base per establir un sistema d'interpretació i interacció més compartit.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada